개인정보 수집·이용·제공 동의서

(보건관리)

장안대학교는 개인정보의 수집·이용을 위하여 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다. 귀하의 개인정보는 수집 목적 외 다른 목적으로는 이용하지 않으며, 정보주체가 개인정보에 대한 열람,
정정·삭제, 처리정지, 이의제기 하고자 할 때에는 개인정보보호책임자를 통해 요구할 수 있으며, 개인정보침해 시 개인정보처리방침 권익침해 구제방법을 통해 구제받을 수 있습니다.

□ 개인정보 수집‧이용 동의

구분	항목	수집목적	보유기간
필수	성명, 학과(부서),학번(교번),연락처	진료관리,통계분석	5년

※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우
원활한 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

(필수) 개인정보 수집·이용 동의                      □예           □아니요

□ 민감정보 수집/이용 동의

항목	수집목적	이용기간
과거 질병력,복용약물,건강관리실 이용내역에 관한 정보 등 건강정보	진료관리를 위한 대상자 관리, 건강상담 통계분석	5년

※ 위의 민감정보 수집.이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

민감정보 수집·이용 동의                     □예           □아니요

□개인정보 제3자 제공 동의

제공목적	제공항목	제공받는자	제공기간
보험회사제출용	성명,이름,주민번호,연락처,학과,학번,보험지금계좌은행,지급계좌번호	DB 손해보험사 (업그레이드대학종합보험)	교내사고 발생시 보험접수

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 보험금 청구 및       접수가 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 제3자 제공 동의                          □예           □아니요

본인은 위와 같이 개인정보 수집 ·이용 ·제공에 동의합니다.

20    년       월      일

신청자:                 (서명 또는 날인)

법정대리인:                 (서명 또는 날인)

장안대학교 총장 귀하